Pabianice, dnia ......................................

LW – DROGI WEWNĘTRZNE

INWESTOR:

.....................................................................

Zarząd Dróg Miejskich w Pabianicach ul. Warzywna 1 95-200 Pabianice	(Imię i Nazwisko)

..................................................................…

(Kod, Miejscowość)

..................................................................…

(Adres)

.....................................................................

(tel. kom. tel stacjonarny)

UWAGA: WNIOSKI WYPEŁNIĆ NALEŻY DRUKOWANYMI LITERAMI

odbiór osobisty*

wysłać pocztą*

(*) niepotrzebne skreślić

WNIOSEK

Działając zgodnie z Zarządzeniem nr 154/2018/P Prezydenta Miasta Pabianice z dnia 6 sierpnia 2018r. Proszę o wydanie zezwolenia na zlokalizowanie w pasie drogowym drogi wewnętrznej urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

...........................................................................................................................................…

...........................................................................................................................................…

..............................................................................................................................................

( podać rodzaj urządzenia)

w pasie drogowym drogi wewnętrznej (działka nr, obręb):

.....................................................................................................................……........

.........................................................................................................................….......

do nieruchomości położonej przy ulicy .................……….....….........….........….......….........….…….

w Pabianicach o numerach działek ……………………………………………………..........…................…..

..............................................................................................................................................

Klauzula informacyjna nt. Danych Osobowych

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE / Dz.U. UE. L. 2016.119.1, zwanego dalej „Rozporządzeniem UE, informuję, iż:

Administratorem Danych Osobowych jest Zarząd Dróg Miejskich w Pabianicach z siedzibą na ul. Warzywna 1, 95-200 Pabianice, reprezentowany przez Dyrektora.

kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Zarządzie Dróg Miejskich w Pabianicach możliwy jest pod adresem email iod@zdm.pabianice.pl

Dane Osobowe przetwarzane będą w celu:

realizacji powyższego wniosku na podstawie Art. 6 ust. 1 lit b, RODO, oraz na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (tj. Art 1 ust. 1 i 2, Dz. U. z 2016 r. poz 1264)

wydania decyzji administracyjnej, obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w oparciu o Art. 6 ust.1 lit c RODO, na podstawie ustawy z 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Art. 21 oraz Art 40. ust. 1, 14, 14a Dz. U. z 2020 r. poz. 470, 471 ze zm.).

wynikającego z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią (Art.6 ust. .1 lit. f) – m.in. w celu ewentualnego dochodzenia i obrony roszczeń związanych z realizacją przepisów prawa lub zawartej umowy, statystyki i raportowania wewnętrznego dla Urzędu Miasta Pabianic itp.

w oparciu o wyrażoną zgodę na podstawie Art. 6 ust. 1 lit a RODO

odbiorcami Danych Osobowych mogą być uprawnione organy publiczne, Urząd Miasta w Pabianicach, oraz podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Zarządu Dróg Miejskich w Pabianicach, z którymi wiąże się dostęp do danych osobowych.

Dane Osobowe przechowywane będą przez okres realizacji celów w zakresie, których Administrator Danych Osobowych te dane przetwarza lub przez okres konieczny dla zabezpieczenia dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed nimi oraz spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa.

posiada Pani/Pan prawo do: żądania od Administratora dostępu do Danych Osobowych (art. 15 RODO), prawo do ich sprostowania (art. 16 RODO), do usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia przetwarzania (art. 18 RODO), prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania (art. 19 RODO), prawo do przenoszenia danych (art. 20 RODO), prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie

ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, fax. 22 531-03-01, kancelaria@uodo.gov.pl

podanie Danych Osobowych ma charakter dobrowolny, jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez Administratora może skutkować brakiem realizacji wniosku.

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o Ochronie Danych Osobowych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1000).

ZWOLNIONO Z OPŁATY SKARBOWEJ na podstawie ust. z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej ( t.j. Dz. U. 2019r., poz. 1000 z późn. zm. , załącznik - szczegółowy wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki oraz zwolnienia ) - sprawy mieszkaniowe ( art. 2 ust. 1 pkt. 2 ) - jednostki budżetowe, samorządu terytorialnego lub organizacje pożytku publicznego ( art. 7 pkt. 2,3,4 ) - zezwolenie na zajęcie pasa drogowego lub pozwolenie na lokalizowanie w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. Data …........................ Podpis …......................

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

........................................................................................…

((czytelny podpis Inwestora lub osoby upoważnionej)

Załączniki:

aktualna mapa do celów projektowych z wrysowaną projektowaną infrastrukturą techniczną, (dwie sztuki)

upoważnienie (składają osoby występujące w imieniu Inwestora) wraz z dokumentem potwierdzającym dokonanie uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł. Kwotę powyższą należy wpłacić na konto Nr 20 1090 1304 0000 0001 5606 1674 w Santander Bank Polska S.A. lub do kasy Wydziału Księgowości Budżetowej – Urzędu Miejskiego w Pabianicach.